Информированное согласие при проведении анестезиологического обеспечения.
Я, ________________________________________________________, даю свое добровольное согласие на проведение моему животному
вид _________________________ , пол самец/самка ,порода____________________________
возраст __________________ , кличка ___________________ анестезиологического обеспечения
(наркоза) методом, который мой лечащий врач сочтет наиболее приемлемым и необходимым моему животному.
О возможных последствиях и связанных с ними рисками информирован(а) лечащим врачом ___________________________________________________________________________________________.
При этом:
Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестезиологического обеспечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных действий или изменения тактики. Поэтому я согласен(а) на выполнение этих добавочных действий, которые сочтут необходимыми вышеупомянутые врачи и их помощники.
Я согласен(на) на применение во время лечения моего животного таких анестетиков и трансфузий, которые будут сочтены необходимыми.
Я понимаю, что всегда есть риск применения анестезии, и такой риск мне был полностью разъяснен. Я признаю, что нет гарантий того, что предлагаемое лечение даст моему животному результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры. Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних послеоперационных осложнений. Моему животному было выполнено предоперационное обследование, с целью максимально снизить эти риски.
В случае отказа от предоперационного обследования или других рекомендаций врача, Вам необходимо заполнить и подписать следующее:
Я _____________________________________________ , владелец (представитель владельца)
вышеуказанного животного, добровольно отказываюсь от следующих рекомендаций лечащего врача:
________________________________________________________________________ .
Я осознаю, что невыполнение рекомендаций врача может привести к ухудшению состояния моего животного или даже к его гибели и принимаю на себя ответственность за невыполнение этих рекомендаций.
подпись ____________________________
Со стоимостью операции от ____________________ согласен(а). Я доверяю врачам ветеринарной клиники «Провет-Капуцин» и признаю, что они сделают все возможное для достижения максимально благоприятного исхода медицинских вмешательств.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все изложенное выше.
Владелец (представитель владельца) _________________________________________
Дата _____________ подпись ________________
Я свидетельствую, что разъяснил владельцу (представителю владельца) животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательства, дал ответы на все вопросы.
Дата _____________ врач _________________ подпись _____________________