Информированное согласие при госпитализации в стационар, проведении оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения
Информированное согласие при госпитализации в стационар, проведении оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения. (Заполняется Владельцем(Представителем владельца) при госпитализации животного в стационар)
Я_____________________________________________________________________,
госпитализируя свое животное в стационар ветеринарной клиники «Провет-Капуцин» даю свое добровольное согласие на проведение моему животному
вид___________________________, пол________,порода_________________
возраст_______________________, кличка_______________________, оперативного
вмешательства, а также проведение анестезиологического обеспечения методом, который мой лечащий врач сочтет наиболее приемлемым и необходимым моему животному.
О возможных последствиях и связанных с ними рисками информирован(а)
лечащим врачом______________________________________________. При этом:Указанный врач полностью разъяснили мне суть и цели этих медицинских процедур, их достоинства и возможные осложнения, ожидаемый дискомфорт и риски, которые могут возникать, а также альтернативы предлагаемому лечению и возможности вообще отказаться от лечения. Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестезиологического обеспечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных действий или изменения тактики. Поэтому я согласен(а) на выполнение этих добавочных действий, которые сочтут необходимыми вышеупомянутые врачи и их помощники. Мне разъяснили, что плановость операции определяется оперирующей бригадой.
Я согласен(на) на применение во время лечения моего животного таких анестетиков и трансфузий, которые будут сочтены необходимыми.
Я понимаю, что всегда есть риск применения анестезии, и такой риск мне был полностью разъяснен.
Я признаю, что нет гарантий того, что предлагаемое лечение даст моему животному результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры. Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних послеоперационных осложнений. Моему животному было выполнено предоперационное обследование, с целью максимально снизить эти риски.
В случае отказа от предоперационного обследования или других рекомендаций врача, Вам необходимо заполнить и подписать следующее:
Я________________, владелец (представитель владельца) вышеуказанного животного, добровольно отказываюсь от
следующих рекомендаций лечащего врача: _________________________________________.
Я осознаю, что невыполнение рекомендаций врача может привести к ухудшению состояния моего животного или даже к его гибели и принимаю на себя ответственность за невыполнение этих рекомендаций.
подпись_______________
Я согласен(на), чтобы в ходе операции выполнялись фото или видеосъемка, если материал останется анонимным. Все лечебные и диагностические мероприятия, выполняемые животному в стационаре, оплачиваются по прейскуранту. СТОИМОСТЬ СТАЦИОНАРА(ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА) ОТ ___________________
Корма, расходные материалы не входят в стоимость стационара.
ОПЛАТА ПРОИЗВОДИТСЯ ПОСУТОЧНО ПО ФАКТУ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ, С ВНЕСЕНИЕМ
АВАНСОВОГО ПЛАТЕЖА В РАЗМЕРЕ _________.
Я доверяю врачам ветеринарной клиники «Провет-Капуцин» и признаю, что они сделают все возможное для достижения максимально благоприятного исхода медицинских вмешательств.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все изложенное выше.
Владелец (представитель владельца)_______________________________________
Дата_____________подпись_______________
Тел. Владельца (Представителя владельца) ________________________
(Заполняется врачом)
Я свидетельствую, что разъяснил владельцу (представителю владельца) животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательства, дал ответы на все вопросы.
Дата______________врач_________________подпись____________________
(Заполняется Владельцем(Представителем вл-ца) при выписке животного из стационара
Животное выписано из стационара в __________(дата, время) в стабильном состоянии.
Назначения получены на руки. Рекомендации по сути лечения получены.
Владелец (представитель владельца) подпись ______________Дата __________________
